申

请

人

基

本

情

况

姓    名

 

出生日期

年    月    日

照

 

片

性    别

 

政治面貌

 

民    族

 

身份证号

 

本科毕业学校

 

毕业专业

 

外语水平

语种：         □CET4(    分)   □CET6(    分)

通信地址

 

邮政编码

 

移动电话

 

固定电话

 

获

奖

情

况

（本科期间）

科研

学术

成果

（发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果）

本

人

陈

述

（介绍申请者的学术背景、在所申请的专业曾参与过的科研工作、科研学术兴趣，其它特长以及认为对申请有参考价值的相关内容。）

 

推

荐

学

校

意

见

申请人所在专业同年级总人数为      人，该生学习成绩总评名次在本专业同年级排名第        名（成绩截止至第    学期）。

 

教务部门负责人签字：                  教务部门盖章：

                                             年     月     日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人所在学校或院系推荐意见（请说明申请人所填内容是否属实，以及单位推荐意见）：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

学校或院（系）负责人签字：              学校或院（系）盖章：

        年     月     日

申

请

人

声

明

我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意徐州医学院拒绝我的免试申请或取消我的免试资格。

 

特此声明。

 

申请人签字：                             年     月      日